2021-08-31 02:44 聯合報 / 陳國樑／政大財政系教授

「長期照顧十年計畫二點○」自二○一七年上路已走了一半，在財務面向，「長照二點○」不僅是拼裝車、四個輪胎還各有主張，究竟會將台灣長照制度帶向何方？

回顧長照發展，早在「經建會」時代，即已就長照保險進行先期規畫，並於二○○九年，由當時「衛生署」將《長期照護保險法》草案函報行政院；後續為配合健保法修正，草案重新研修。新架構之《長期照護保險法》草案，於二○一四年由衛福部函報行政院；二○一五年行政院會通過、二○一六年進入立法院委員會審查。

二○一六年總統選舉，長照二點○應採「保險制」或「稅收制」的路線之爭，成為兩大黨候選人的角力點。力主應採稅收制的現任執政黨勝選後，所有長照險的規畫戛然而止、草案束之高閣，採稅收制的長照二點○上路；然財源從何而來，立即成為燙手山芋。

根據《長期照護服務法》原本設計，長照財源主要來自政府預算撥充與菸品健康福利捐，顯然無法滿足長照二點○的需求。適值二○一五年房地合一稅制修法討論，為強化房地合一稅的正當性，財政部不惜提出房地合一稅收可供長照財源的構想，以破壞所得稅統收統支的財政紀律，來為長照挹注財源。然為推動長照二點○驟然增加的財務支出，仍有數百億缺口。

蔡英文政府首任行政院長林全，以修法提高菸稅與遺贈稅的方式，補足長照二點○財源。至此，拼湊出目前以菸稅、房地合一稅、遺贈稅以及其他收入的長照財源。由於長照財源與長照服務需求各自獨立，使長照二點○自始猶如架設在四個各有主張的輪胎上的拼裝車，七顛八倒，搖晃駛出。

實際財務數據更是讓人瞠目結舌。已有資料的四年：一○六與一○八年度長照基金預算各編列賸餘十億與二億、實際賸餘為一○五億與一一五億；一○七與一○九年度預算各編有「短絀」九億與六十一億、實際卻有「賸餘」二○一億與一一七億。預算與決算差距之比率，最高竟達百分之五六一一！

如此離譜之數據，唯有在僵化的官僚體系，才可能被視若無睹。十萬八千里的預、決算數字，對於正在進行中、各種為因應人口高齡化與少子化的長照財源籌措規畫，則是敗事有餘。試問，年年有百億以上、兩百億的賸餘，從財務管理角度，豈非應朝裁減財源方向思考？

面對外界質疑長照現有財源無法因應失能人口快速成長，衛福部千篇一律的說詞是：「長照基金之財務規畫係『以支定收』，財務缺口可以編列公務預算予以支應，無破產之虞。」此一論述，凸顯衛福部的財務外行。所謂「以支定收」為財政「量出為入」（spend-and-tax）的概念，長照二點○服務項目與財源由個別法條規範，壓根沒有任何連動機制；衛福部所稱之財務缺口由公務預算撥充，是一廂情願的誤解。

就預算管理而言，「量出為入」、「量入為出」皆為偏頗的財務指引，收與支本當一併考量。沒有長照保險的長照體系，猶如沒有全民健保的醫療體系，是一死巷；長照終將走向保險制，衛福部應即刻進行規畫。