刁難帶病投保 有冤能伸

吳凱(化名)因急性心肌梗塞，到南部某大醫院急診住院治療，醫師在他的心臟裝了塗藥支架，費用超過健保給付、必須自付差額。想起有投保團體傷害險，附加安心團體一年定期健康險、手術醫療團體險，於是向S壽險公司申請理賠。

未料S壽險公司竟以吳凱帶病投保為由，拒絕理賠。吳凱於是寫信給金管會，不久後，接到保險局人員電話，要他補充文件，並且要求S壽險公司說明。

疾病因果 雙方各說各話

S壽險公司指出，吳凱在投保之前，曾因高血脂症、及高甘油三酯血症，到醫院就診，醫師也開立降血脂劑的長期處方箋。高血脂與急性心肌梗塞，病名雖然不同，但兩者具有相當的因果關係，高血脂屬於急性心肌梗塞的高危險因子。

保險法規定，保險契約成立時，被保險人如果已「在疾病中」，保險公司不負賠償責任。也就是說，保險公司依法可以不賠帶病投保。

S壽險公司的定期健康團體險、手術醫療團體險也都規定，保單所理賠的疾病，必須是保單生效日起算，經過30天後，被保險人所罹患的疾病。目的就在防止帶病投保。

吳凱則是表示，醫生當初說他有高血脂是因作息較不正常，且有捐血中心報告為憑。膽固醇200以下應是正常，當初也沒拿醫生處方箋和服用藥物。他認為，兩年前的高血脂應該早就好了，不會撐那麼久。而且，高血脂並不一定會得急性心肌梗塞。

怎麼解釋 要找專業的來

保險局人員見兩造各執一詞，於是把案子轉給財團法人金融消費評議中心（簡稱評議中心），22位評議委員參考兩位醫生的意見，以及台灣高等法院台中分院判例後，一致決議，S壽險公司應給付吳凱6.6萬元醫療保險金。

評議中心指出，高血脂雖為急性心肌梗塞的高危險因素，但「沒有必然關係」，許多高血脂大於1,000mg/dl的人並沒有急性心肌梗塞。而且，事先也無任何現象可以預知，吳凱會有急性心肌梗塞。

評議中心認為，吳凱投保時並沒有急性心肌梗塞，投保前的高血脂，與投保後經過八個月才發生的急性心肌梗塞，不屬於同一疾病。S壽險公司不得恣意擴大解釋疾病的範疇，限制被保險人的權利。